فلج ارب چیست؟ مقصر کیست و چه خواهد شد؟
فلج ارب یا فلج Erb-Duchenne نوعی از فلج شبکه بازویی حین زایمان است و زمانی اتفاق می‌افتد که در بدو تولد به شبکه بازویی، به‌ویژه شبکه بازویی فوقانی آسیب وارد شود. این آسیب می‌تواند باعث کشیدگی، پارگی یا کندن ریشه‌های شبکه از نخاع شود. فلج ارب شایع ترین آسیب شبکه بازویی مربوط به هنگام تولد است.
فلج ارب، فلج ریشه های عصبی C5 و C6 است (در برخی موارد C7 نیز درگیر می شود) که معمولاً با افزایش فاصله سر شانه ایجاد می شود. آسیب به شبکه بازویی بر حرکت و حس های پوست در اندام فوقانی تأثیر می گذارد. بسته به شدت آسیب، فلج می تواند خود به خود در طی چند ماه برطرف شود، یا این که نیاز به درمان توانبخشی یا جراحی داشته باشد.
فلج ارب در ابتدا ترسناک است. هنگامی که نوزادی دچار آسیب شبکه بازویی (brachial plexus injury/ BPI) می شود، اغلب تصور می شود که تکنیک ضعیف مامایی یا کوتاهی پزشک زنان و زایمان مقصران اصلی هستند. با این حال، در مورد نقش کمک بهیار یا تکنیسینی که نوزاد را به مادر تحویل می دهد هم اختلاف نظر وجود دارد.
اعصاب آسیب دیده در فلج ارب عبارتند از:
از نظر عصبی، نقطه ارب، محلی در تنه فوقانی شبکه بازویی است که 2-3 سانتی متر بالای استخوان ترقوه قرار دارد. از اتحاد ریشه های C5 و C6 که بعداً همگرا می شوند تشکیل می شود. عصب زیر بغل، عصب عضلانی پوستی و عصب فوق کتفی اصاب درگیر در فلج ارب هستند.
عصب زیر بغل (Axillary nerve): از شاخه انتهایی طناب خلفی الیاف دریافت کننده C5 و C6 سرچشمه می گیرد. از حفره زیر بغل خارج می شود عبور از خلفی از فضای چهار گوش با شریان بازو خلفی سیرکومفلکس. این پنجه به سمت عصب پوستی جانبی جانبی بازویی بالا می رود و سپس در اطراف گردن جراحی استخوان بازو به سمت دلتوئید می پیچد. مفصل شانه، ماهیچه های ترس مینور و دلتوئید، پوست بازویی فوق جانبی را عصب دهی می کند.
عصب جلدی عضلانی(Musculocutaneous nerve): از شاخه انتهایی طناب جانبی فیبرهای دریافت کننده از C5-C7 سرچشمه می گیرد. با سوراخ کردن کوراکوبراکیالیس از زیر بغل خارج می شود، بین عضله دو سر بازویی و عضله براکیالیس پایین می آید و در عین حال هر دو عصب را عصب دهی می کند. به عنوان عصب جلدی جانبی ساعد (lateral cutaneous nerve) ادامه می یابد. ماهیچه های قسمت قدامی بازو و پوست قسمت جانبی ساعد را عصب دهی می کند.
عصب سوپراسکاپولار(Suprascapular nerve): از تنه فوقانی الیاف دریافت کننده C5، C6 و اغلب C4 سرچشمه می گیرد. از ناحیه جانبی گردنی بالاتر از شبکه بازویی عبور می کند و سپس از شکاف کتف پایین تر از رباط عرضی کتف فوقانی عبور می کند. عضله سوپرا اسپیناتوس، اینفرا اسپیناتوس و مفصل شانه را عصب دهی می کند.
شیوع فلج ارب و پیش آگهی این نوع فلج
از هر 1000 تولد در آمریکا، کمتر از یک کودک شانس ابتلا به فلج ارب را دارند. تقریباً نیمی از نوزادانی که به شبکه بازویی آنها آسیب وارد می شود، فلج ارب می شوند. بروز نارسایی دائمی 3-25 درصد گزارش شده است. میزان بهبودی در چند هفته اول شاخص خوبی برای نتیجه نهایی است. اگر در دو هفته اول زندگی هیچ بهبودی رخ نداده باشد، بهبودی کامل بعید است. اما نقش درمانها به خصوص درمان توانبخشی و در راس آن کاردرمانی بسیار مهم است. کاردرمانی فلج ارب در مناطق نیروی هوایی و پیروزی بسیار حائز اهمیت می باشد. اگر نیازمند خدمات کاردرمانی در شرق تهران هستید حتما به کلینیک توانبخشی ابن سینا مراجعه کنید.
مکانیسم ایجاد فلج ارب
شایع ترین علت فلج ارب، کشش بیش از حد جانبی یا کشیدگی سر و گردن نوزاد در جهت مخالف در هنگام زایمان است که معمولاً با دیستوشی (شُلی زیاد) شانه همراه است. فلج ارب ممکن است در هنگام تحویل سر اتفاق بیفتد، سر ممکن است از صفحه محوری منحرف شود. هچنین ممکن است فشاری بر روی شبکه بازویی ایجاد شود که باعث کشیدگی و پارگی آن شود. گاهی اوقات کشیدن شانه نوزاد در حین زایمان یا فشار بیش از حد به بازوی بلند شده نوزاد در هنگام زایمان بریچ می تواند باعث آسیب شبکه بازویی شود.
دو نیروی بالقوه در حین زایمان بر روی شبکه بازویی اثر می‌گذارند- نیروی دفعی طبیعی رحم، نیروی کششی که توسط متخصص زنان و زایمان اعمال می‌شود.
خوشبختانه، تقریباً همه نوزادان مبتلا در چند ماه اول بهبود می یابند. اگر نوزاد در پنج تا شش ماهگی بهبودی نداشت، مداخلات جراحی ممکن است به بهبودی کمک کند. و مهمتر از همه مداخلات کاردرمانی بسیار ضروری و تعیین کننده است.
عوامل خطر اصلی برای آسیب شبکه بازویی عبارتند از:
- بزرگ بودن جثه جنین (اغلب ناشی از دیابت مادر)
- دیستوشی شانه (ضعف عضلات شانه)
- چاقی مادر
- دیابت بارداری
- مدت زمان مرحله دوم زایمان (بیش از 60 دقیقه)
- ارائه بریچ
نوروپاتولوژی – علت آسیب عصبی فلج ارب چگونه است؟
آسیب معمولاً جایی است که ریشه های عصبی تنه شبکه بازویی را تشکیل می دهند. فلج ارب ناشی از ضایعه ای در نقطه ارب Erb است که در آن C5 و C6 با هم متحد می شوند و تنه بالایی شبکه بازویی را تشکیل می دهند. فلج کلمپکه (آسیب در ریشه های C8 و T1) و فلج کل شبکه (آسیب به C5 تا T1 ) نادر هستند.
علائم ظاهری فلج ارب
وضعیت اندام فوقانی نوزاد و کودک فلج ارب به این شکل است:
- بازو آویزان به پهلو و و به داخل چرخش دارد.
- ساعد کشیده و پرون شده و مچ دست خم می باشد.
- حس در قسمت جانبی ساعد وجود ندارد.
- بازو را نمی توان از پهلو بلند کرد.
- تمام قدرت خم کردن آرنج از دست می‌رود.
- همچنین عملکرد سوپینیشن ساعد نیز از بین می‌رود.
ماهیچه هایی که اغلب تحت تأثیر فلج جزئی یا کامل قرار می گیرند، سوپرا اسپیناتوس و اسنفرا اسپیناتوس می باشند. این به این دلیل اتفاق می‌افتد که عصب فوق کتفی در بریدگی فوق کتفی ثابت شده است
در بیماران شدید تر، عضلات دلتوئید، بای سپس گ(دوسر بازویی)، براکیالیس و ساب اسکاپولاریس تحت تأثیر قرار می گیرند (C5 و C6). خم شدن آرنج به دلیل ضعف عضله دوسر و بازویی ضعیف می شود. اگر ریشه‌ها در بالای محل اتصال خود آسیب ببینند، فلج رومبوئید و سراتوس قدامی مشهود است که باعث ضعف در پس‌رفتن و کشیده شدن کتف می‌شود.
شدت آسیب در فلج ارب- دکتر کاردرمانی و متخصص کاردرمانی فلج ارب توضیح می دهد
بسته به میزان آسیب، شدت آسیب و میزان درگیری از حداقل تا شدید متفاوت است.
- در نوع نوروپراکسی، آسیب فشرده سازی یا کشش که باعث اختلال موقت در هدایت عصبی می شود، اما عصب کامل دست نخورده باقی می ماند. شدت آسیب شبکه بازویی حداقل می باشد و آسیب اجازه بهبودی کامل و سریع را می دهد.
- در نوع آکسونوتمزیس، عصب آسیب دیده است اما تا حدی دست نخورده باقی می ماند.به دلیل آسیب، مقداری انحطاط وجود دارد، اما عصب نیز تلاش می کند خود را ترمیم کند. شانس خوبی برای بهبودی نسبی وجود دارد، اما احتمال بروز برخی مشکلات پایدار زیاد است.شدتآسیب شبکه بازویی متوسط تا شدید می باشد و پیشرفت نسبت به نوروپرآکسی کند تر است و بهبود تدریجی است.
- نوروتمزیس: قطع عصب کامل و/یا آسیب وجود دارد و شانس بهبودی بدون ترمیم جراحی ضعیف است.
- پارگی – پارگی زمانی رخ می دهد که خود عصب پاره شود. این نوع آسیب کششی همیشه نیاز به مداخله پزشکی دارد، معمولاً با پیوند زدن عصب از قسمت دیگری از بدن نوزاد و پیوند به ناحیه آسیب دیده، جراحی انجام می شود. آسیب ناشی از پارگی به خودی خود بهبود نمی یابد.
- آولژن – آولژن (کندگی)، شدیدترین نوع آسیب های عصبی است. این نوع فلج ارب زمانی رخ می دهد که عصب به طور کامل از نخاع جدا شود و آسیب دائمی ایجاد می شود. کندگی ها به خودی خود بهبود نمی یابند و عصب آسیب دیده نمی تواند دوباره به نخاع وصل شود.با این حال، در موارد معدودی که کندگی رخ می دهد، برخی از عملکردهای بازو ممکن است با پیوند زدن عصب از ماهیچه دیگری در بدن نوزاد بازیابی شود.
درمان فلج ارب – درمانی تخصص ارب با متخصص کاردرمانی
برخی از آسیب های شبکه بازویی ممکن است بدون درمان بهبود یابد. بسیاری از کودکانی که در هنگام تولد آسیب می بینند تا 3 تا 4 ماهگی بهبود می یابند، اگرچه بهبودی ممکن است تا دو سال طول بکشد. خوشبختانه، بین 80 تا 90 درصد کودکان مبتلا به چنین آسیب‌هایی به عملکرد طبیعی یا تقریباً طبیعی دست می‌یابند البته که برای جلوگیری از خشکی و کوتاهی عضلات مداخلات کاردرمانی در این کوودکان هم ضروری است. درمان آسیب های شبکه بازویی شامل کاردرمانی و در برخی موارد جراحی است.
کاردرمانی در فلج ارب را چه زمانی شروع کنیم؟
کاردرمانی فلج ارب می تواند دو هفته پس از تولد کودک شروع شود. با این حال، اگر کودک شما در بدو تولد تشخیص داده شود، پزشک شما احتمالاً فهرستی از دستورالعمل‌ها را برای رسیدگی به فرزندتان ارائه می‌کند تا قبل از شروع درمان، به بازوی آسیب‌دیده‌اش آسیب نرسانید.
کاردرمانی فلج ارب در نیروی هوایی پیروزی شرق تهران
در طول 6 ماه اول، درمان به طور خاص برای پیشگیری از ناهنجاری های ثابت انجام می شود. برای حفظ دامنه حرکتی مفاصل و جلوگیری از خشکی مفاصل و نیز بهبود قدرت عضلانی، ورزش درمانی و انجام تمرینات کاردرمانی باید روزانه انجام شود. باید به والدین آموزش داده شود که نقش فعالی در حفظ دامنه حرکتی مفاصل و متناسب نگه داشتن عملکرد عضلات داشته باشند. تمرینات باید شامل فعالیت های برنامه ریزی حرکتی دو دستی یا دوطرفه نیز باشد.
درمان اولیه کاردرمانی برای فلج ارب در 1-2 هفته اول پس از تولد شامل موارد زیر خواهد بود:
- جابجایی شانه، اندام و کلاً حرکات باید با دقت زیاد انجام شود و باید از حرکات شدید در 1 تا 2 هفته اول اجتناب شود تا پاسخ های التهابی اولیه به آسیب یواش یواش فروکش کند.
- از گرفتن کودک توسط بازو یا زیر بغل خودداری کنیدزیرااین کار می تواند شبکه بازویی را فشرده یا کشیده و باعث آسیب بیشتر شود.
- قرار دادن کودک به پشت یا به پهلو طوری که اندام آسیب دیده به سمت بالا باشد به منظور جلوگیری از فشرده شدن اندام آسیب دیده بسیار مد نظر باشد.
- هنگام لباس پوشیدن، ابتدا بازوی آسیب دیده را در آستین لباس قرار دهید و سپس بازوی سالم را. این کار به جلوگیری از حرکت شدید شانه کمک می کند و به پوشیدن لباس سریع تر و آسان تر کمک می کند.
- فعالیت‌ها و تمرین‌هایی برای بهبود حرکت و قدرت عضلانی
- تمریناتی برای حفظ دامنه حرکتی در مفاصل برای جلوگیری از سفتی و درد
- تحریک حسی برای افزایش آگاهی از بازو
- تهیه اسپلینت برای جلوگیری از عوارض ثانویه و به حداکثر رساندن عملکرد
- آموزش والدین در مورد نحوه برخورد و موقعیت مناسب کودک و تمرینات خانگی برای به حداکثر رساندن پتانسیل کودک برای بهبودی
- استفاده اجباری از اندام آسیب دیده ممکن است مفید باشد.
- تحریک الکتریکی ممکن است در بعضی مواقع، مفید باشد
در یک مطالعه تحقیقاتی سیستماتیک نشان می‌دهد که مداخلات کاردرمانی مانند استفاده اجباری از اندام آسیب دیده، کینزیوتیپ، الکتروتراپی، واقعیت مجازی و استفاده از اسپلینت یا اُرتز نتایج مثبتی برای عملکرد اندام فوقانی آسیب‌دیده در فلج بازویی یا همون فلج ارب از 0 تا 10 سال دارند. والدین گرامی، مداخله به موقع و تخصصی کاردرمانی برای فرزند شما که دچار فلج ارب شده است، بسیار ضروری و حیاتی است. اگر کاردرمانی به موقع و توسط دکتر کاردرمانی و متخصص کاردرمانی انجام شود، در آینده کودک شما خیلی تاثیر گذار است. اگر در شرق تهران نیروی هوایی پیروزی و دیگر مناطق شرق نیازمند دکتر کاردرمانی بودید، حتما به کلینیک توانبخشی ابن سینا مراجعه کنید.
تمرینات کاردرمانی در منزل برای فلج ارب
والدین را تشویق کنید که روزانه 2 تا 3 تمرین خاص را با کودک خود در خانه خود انجام دهند. اگرچه این تمرینات را می توان در هر مکان مناسب و راحت انجام داد.
برنامه تمرینی کاردرمانی در منزل خانگی ممکن است بر موارد زیر تمرکز کند:
- حفظ حرکت در مفاصل: اطمینان از اینکه مفاصل اندام آسیب دیده، به ویژه شانه، دامنه حرکتی کامل خود را حفظ می کنند و از کوتاه شدن بیش از حد عضلات، که انقباض نیز نامیده می شود، جلوگیری می کنند. این شامل تمرینات غیرفعال، کمکی و فعال خواهد بود.
- افزایش قدرت عضلات در اندام آسیب دیده
- افزایش آگاهی کودک از بازو از طریق لمس و تماس لمسی.
- موزش به والدین، مراقبان و کودک چگونه اندام آسیب دیده را کنترل کنند و چگونه آن را برای راحتی، پیشگیری از عوارض و عملی قرار دهند.
- استفاده اجباری از اندام آسیب دیده (CIMT) و درمان دو دستی/ دوطرفه عمدتاً توسط کاردرمانگران مورد توجه قرار می گیرد.
- تمرینات حسی: سعی کنید با استفاده از تمرینات تحریک حسی، کودک خود را تشویق کنید تا بیشتر از بازوی خود استفاده کند. شما می توانید این کار را در هر جایی انجام دهید.تحریکات حسی متضاد (گرم و سرد – زبر و نرم) می توانند سیگنال های حسی قوی را به سمت اعصاب کودک شما ارسال کنند.
کلینیک توانبخشی (کاردرمانی و گفتاردرمانی) ابن سینا
کلینیک ابن سینا با کادری مجرب از متخصصین و کارشناسان کاردرمانی جسمی، کاردرمانی ذهنی،گفتاردرمانی و باز آموزی زبان و روانشناس آموزش ذهنی این آمادگی را دارد که برای کمک به رفع اختلالات جسمی، ذهنی، درکی، حرکتی و گفتاری بیمار شما و نیز تلاش برای به حداقل رساندن اختلالات کودکان و فرزندان شما، همراه و مشاور شما باشد.
متخصصین کاردرمانی و گفتاردرمانی این کلینیک با سابقه بیش از 20 سال تجربه علمی و بالینی در زمینه بیماری های نورولوژی و ارتوپدی کودکان و بزرگسالان زیر نظر دکتر علیرضا شمس الدینی متخصص کاردرمانی، هیئت علمی و استاد دانشگاه سعی دارند با استفاده از علوم روز توانبخشی کمک کنند که مراجعین عزیز سریع تر توانایی های جسمی و ذهنی خود را بدست آورند. ما در این راه از هیچ تلاش و کوششی فرو گذار نخواهیم بود. البته که توانبخشی معمولاً فرایندی طولانی است و در این راه نیازمند همکاری موثر والدین و همراهان مراجعین عزیز می باشیم.
اگر نیازمند خدمات تخصصی کاردرمانی و یا گفتاردرمانی در محله های نارمک، تهرانپارس، تهران نو، نیروی هوایی، خیابان دماوند، میدان نبوت (هفت حوض)، پیروزی، بلوار ابوذر، افسریه، سبلان، فرجام، لویزان، میدان شهدا، میدان امام حسین، خاقانی، میدان وثوق امامت، نارمک شمالی و جنوبی، فلکه اول و دوم نیروی هوایی، اتوبان بعثت اتوبان محلاتی، کیان شهر و دیگر مناطق شرق تهران هستید با شماره تلفن های 77415217 – 77753227 و 09392507675 تماس بگیرید و از همکاران کاردرمانگر و گفتاردرمانگر کلینیک ما نوبت ویزیت دریافت کنید تا با ارزیابی تخصصی و علمی خود، به شما در توانبخشی کمک کنند.
توفیق از اوست…
مقالات و مطالب مرتبط
